Niet-convulsieve aanvallen zijn bij bewusteloze patiënten op de intensive care vaak alleen met een EEG te herkennen. U leest wat status epilepticus is, wat continue EEG-monitoring (cEEG) op de IC kan opsporen, wat gerandomiseerd onderzoek zegt over de uitkomst voor de patiënt en wat dit van de apparatuur vraagt.
Wat is status epilepticus?
Status epilepticus (SE) is een neurologisch spoedgeval: een aanval die niet vanzelf stopt, of aanvallen die elkaar opvolgen zonder herstel ertussen. De definitie van de International League Against Epilepsy (ILAE) uit 2015 gebruikt twee tijdstippen. Na t1 moet een aanval als aanhoudend worden beschouwd, en na t2 bestaat risico op blijvende gevolgen. Voor een tonisch-clonische status zijn dat ongeveer 5 en 30 minuten. Voor andere vormen, zoals een focale status met verminderd bewustzijn, liggen die tijden langer (ongeveer 10 en 60 minuten). De ILAE presenteert deze tijden als beste huidige schatting. Behandeling volgt de lokale richtlijn en wordt hier niet besproken.
SE heeft een convulsieve vorm, met zichtbare trekkingen, en een niet-convulsieve vorm (NCSE). Bij NCSE ontbreken de duidelijke motorische verschijnselen en kan de patiënt verward, suf of comateus zijn. Zonder EEG is deze vorm moeilijk te herkennen.
Waarom speelt dit op de IC?
Op de IC liggen veel patiënten met een verminderd bewustzijn, na een hersenbloeding, een infarct, een hersenletsel, een infectie of een circulatiestilstand. Bij hen kan aanvalsactiviteit optreden zonder uiterlijke tekenen. Een vaak aangehaalde studie (Claassen, 2004) vond bij 570 patiënten met een verminderd bewustzijn dat bij ongeveer 19 procent aanvallen op het EEG waren te zien, bij het overgrote deel zonder klinische verschijnselen. Bij comateuze patiënten werden de aanvallen vaak pas na langere registratie zichtbaar. Een kort routine-EEG kan aanvallen die met tussenpozen optreden missen.
Wat continue EEG-monitoring kan opsporen
Continue EEG registreert uren tot dagen, vaak met trendweergaven en bij voorkeur met video. Daarmee:
- worden subklinische aanvallen en NCSE zichtbaar;
- kan het team het effect van behandeling met anti-epileptica volgen;
- krijgt het team inzicht in de achtergrondactiviteit, wat bij sommige patiëntgroepen, zoals na een reanimatie, ook bij de prognose wordt betrokken.
De consensus van de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM, 2013) adviseert cEEG vooral bij patiënten met een aanhoudend verminderd bewustzijn na een aanval of SE, en bij acuut hersenletsel met onverklaarde bewustzijnsdaling. Als registratieduur noemt zij ten minste 24 uur, en 48 uur bij comateuze patiënten. Voor de interpretatie van patronen, zoals periodieke ontladingen, is de terminologie van de American Clinical Neurophysiology Society (ACNS, 2021) gangbaar, en voor het vaststellen van NCSE worden de Salzburg-criteria gebruikt.
Wat zegt het gerandomiseerde onderzoek?
Dat cEEG meer aanvallen vindt dan een kort EEG, is in meerdere studies beschreven. Of dat de uitkomst voor de patiënt verbetert, is minder zeker. In de CERTA-studie (Rossetti, JAMA Neurology, 2020) werden kritiek zieke volwassenen met een verminderd bewustzijn gerandomiseerd tussen cEEG en twee korte routine-EEG’s (364 patiënten in de analyse). Patiënten met aanvallen in de voorgaande 36 uur of status epilepticus in de voorgaande 96 uur waren uitgesloten; de uitkomsten gelden dus niet zonder meer voor patiënten met bekende status epilepticus. De cEEG-groep liet meer aanvallen zien en kreeg vaker aangepaste anti-epileptica, maar de sterfte na zes maanden verschilde niet (ongeveer 49 procent in beide groepen). Het functionele herstel verschilde evenmin. De auteurs concluderen dat herhaalde routine-EEG’s een alternatief kunnen zijn als capaciteit beperkt is. Het gebruik van cEEG blijft dus een afweging per afdeling en per patiënt.
Apparatuur aan het IC-bed
Langdurige EEG-bewaking vraagt om een recorder die betrouwbaar urenlang of dagenlang kan registreren zonder de IC-zorg te hinderen. VCM Medical levert hiervoor de Okti van Compumedics. Volgens de fabrikant is dit een draadloze recorder met 24-bit conversie en een uitvoerfrequentie tot 4.096 Hz, met uitwisselbare batterijen. In de praktijk is de batterijduur circa 48 uur; de fabrikant noemt tot 72 uur.
Op de IC koppelt de Okti via wifi aan een opname-pc. De data komen samen in Profusion EEG en gaan naar de neXus 360-server, die het ziekenhuis zelf host (on-premise). Volgens de fabrikant kunnen gebruikers de registratie in een webbrowser beoordelen, zodat de neuroloog of klinisch neurofysioloog niet naast het bed hoeft te staan.
Praktisch komt het vooral aan op een stabiele elektrodeplaatsing die bij verzorging en verplaatsing van de patiënt bruikbaar blijft, en op afspraken over wie de registratie wanneer beoordeelt.
Veelgestelde vragen
Wat is niet-convulsieve status epilepticus?
Aanhoudende of herhaalde aanvalsactiviteit zonder duidelijke trekkingen. De patiënt kan verward of comateus zijn. Het EEG maakt het zichtbaar.
Waarom continue EEG en niet een kort routine-EEG?
Aanvallen treden vaak met tussenpozen op, zodat een korte registratie ze kan missen. Een langere registratie vergroot die kans. In de CERTA-studie, bij kritiek zieke patiënten met verminderd bewustzijn zonder recente aanvallen, verbeterde de uitkomst niet aantoonbaar. Voor patiënten met bekende status epilepticus is dat in deze studie niet onderzocht.
Kan de Okti aan het IC-bed worden gebruikt?
De Okti is draagbaar en draadloos en bedoeld voor langdurige registratie. Of een opstelling past bij de IC-werkwijze van uw ziekenhuis, bespreken wij graag met u.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Neurologie bij VCM Medical · De Okti-EEG-versterker · Over Compumedics.
Lees ook: EEG op de IC: encefalopathie, niet-convulsieve aanvallen en prognose · Pre-chirurgische epilepsiediagnostiek: de weg naar een mogelijke operatie.
Advies, demo of offerte aanvragen