Epilepsiechirurgie komt in beeld als aanvallen ondanks medicatie aanhouden. U leest hoe de pre-chirurgische epilepsiediagnostiek is opgebouwd, welke rol langdurig video-EEG en bronlokalisatie daarin spelen en welke registratieapparatuur daarbij past.
Wanneer komt epilepsiechirurgie in beeld?
Voor de meeste mensen met epilepsie vormen medicijnen de basis van de behandeling. Bij een deel blijven de aanvallen aanhouden. Volgens de definitie van de International League Against Epilepsy (ILAE, 2010) spreekt men van medicatieresistente epilepsie als twee verdraagbare en passend gekozen medicijnen, alleen of in combinatie, geen blijvende aanvalsvrijheid hebben gebracht. Voor een deel van deze patiënten kan een operatie worden overwogen, waarbij het hersengebied dat de aanvallen veroorzaakt wordt verwijderd of losgekoppeld. Gerandomiseerde studies bij temporaalkwabepilepsie (Wiebe, 2001; Engel, 2012) laten zien dat operatie vaker tot aanvalsvrijheid leidt dan voortgezette medicamenteuze behandeling.
Of een operatie kan worden aangeboden, wordt vastgesteld in een uitgebreid diagnostisch traject in een gespecialiseerd centrum: de pre-chirurgische epilepsiediagnostiek.
Het doel: de aanvalszone lokaliseren
De kern van het traject is twee vragen beantwoorden:
- Welk hersengebied veroorzaakt de aanvallen (de epileptogene zone)?
- Welke omliggende gebieden dragen essentiële functies, zoals taal, motoriek en geheugen?
Een operatie is alleen verantwoord als de aanvalszone betrouwbaar is gelokaliseerd en verwijdering geen onaanvaardbare functie-uitval veroorzaakt. Er bestaat geen enkel onderzoek dat de epileptogene zone rechtstreeks aanwijst. Daarom worden meerdere onderzoeken gecombineerd en samen beoordeeld door een multidisciplinair team.
Het niet-invasieve deel van de pre-chirurgische epilepsiediagnostiek
Het traject begint met onderzoeken zonder ingreep in de hersenen:
- beschrijving van de aanvallen (semiologie) en de voorgeschiedenis;
- MRI met een epilepsieprotocol;
- langdurige video-EEG-monitoring;
- neuropsychologisch onderzoek;
- afhankelijk van de vraag aanvullende onderzoeken, zoals positronemissietomografie (PET), single-photon-emissiecomputertomografie (SPECT), magneto-encefalografie (MEG), bronlokalisatie met EEG en functionele MRI.
Langdurige video-EEG: de hoeksteen
Anders dan een routine-EEG van twintig tot dertig minuten registreert langdurige video-EEG dagenlang het EEG, gekoppeld aan gesynchroniseerde video. Het doel is de karakteristieke aanvallen vast te leggen. Door het EEG en het gedrag tijdens een aanval samen te beoordelen, kan de neuroloog de aanvallen classificeren en de oorsprong inschatten. Omdat aanvallen onregelmatig optreden, is langer registreren nodig; hoe meer aanvallen worden vastgelegd, hoe betrouwbaarder de lokalisatie. Medicatie wordt in veel centra onder toezicht verminderd om aanvallen uit te lokken. Dat is een reden waarom deze registratie meestal tijdens een opname plaatsvindt.
De Compumedics Okti is een draagbare, draadloze EEG-versterker voor routine- en langdurig EEG. De Okti is modulair (32, 64 of 128 kanalen draadloos) en met twee gekoppelde Okti’s kunnen 256 kanalen bedraad worden vastgelegd. Voor selectie van patiënten en vragen waarvoor opname niet nodig is, kan de neuroloog een deel van de registratie ambulant laten uitvoeren, bijvoorbeeld met de ONsight-opstelling; de keuze volgt uit het epilepsiechirurgisch protocol.
High-density EEG en bronlokalisatie
Bij high-density EEG meet een dicht elektrodenraster de activiteit met een hogere ruimtelijke resolutie. Met bronlokalisatie wordt geschat waar in de hersenen de activiteit ontstaat. In een prospectieve studie bij 152 geopereerde patiënten (Brodbeck, 2011) had bronlokalisatie een gevoeligheid van 84 procent met 128 tot 256 elektroden en een individueel MRI-model, tegenover 57 procent met minder dan 32 elektroden en een standaardmodel. Een groter aantal kanalen in combinatie met een individueel MRI-model kan de lokalisatie dus verbeteren. De uitkomst vult de bevindingen van de video-EEG en de beeldvorming aan en wordt samen met de overige gegevens gewogen.
Functionele mapping en invasieve registratie
Liggen de bevindingen niet op één lijn of ligt de aanvalszone dicht bij een functioneel belangrijk gebied, dan kan een tweede fase volgen. Daarin wordt invasief geregistreerd met in de hersenen geplaatste elektroden. Met corticale stimulatie via diezelfde elektroden kan worden bepaald welke gebieden voor bijvoorbeeld taal of motoriek onmisbaar zijn, zodat ze tijdens een operatie gespaard kunnen blijven. Functionele MRI kan daarbij niet-invasief informatie geven over taalgebieden.
Eén workflow en zorgvuldige besluitvorming
Alle EEG-registraties kunnen volgens Compumedics worden opgeslagen en beoordeeld in de Profusion EEG-software en op de neXus 360-server van het ziekenhuis (on-premise). De overige onderzoeken, zoals MRI, PET en neuropsychologie, vallen daarbuiten. De beslissing over een operatie neemt het team in overleg met de patiënt, op basis van het volledige beeld.
Veelgestelde vragen
Komt iedereen met epilepsie in aanmerking voor een operatie?
Nee. Epilepsiechirurgie komt vooral in beeld bij patiënten bij wie de aanvallen ondanks medicatie aanhouden, en alleen wanneer de aanvalszone betrouwbaar is gelokaliseerd en veilig kan worden behandeld.
Waarom duurt de video-EEG-monitoring zo lang?
Aanvallen treden onregelmatig op. Door dagenlang met gesynchroniseerde video te registreren, neemt de kans toe dat meerdere typische aanvallen worden vastgelegd, wat de lokalisatie betrouwbaarder maakt.
Wat is bronlokalisatie?
Het schatten, met EEG of MEG en geavanceerde analyse, van de plek waar de epileptische activiteit ontstaat. Het is een van de onderzoeken waaruit het beeld van de aanvalszone wordt opgebouwd.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Neurologie bij VCM Medical · De Okti-EEG-versterker · Over Compumedics.
Lees ook: Epilepsie en langdurige video-EEG: waarom langer meten loont · Ambulant video-EEG of klinisch video-EEG: wanneer kiest u wat?.
Advies, demo of offerte aanvragen