Bij operaties nabij het ruggenmerg, de hersenen of grote zenuwen volgt het team met intra-operatieve neuromonitoring (IOM) of de zenuwbanen nog functioneren. U leest wat SSEP en MEP meten, hoe een waarschuwing ontstaat, welke invloed de anesthesie heeft en wat dit van de apparatuur vraagt.
Waarom neuromonitoring tijdens een operatie?
Bij ingrepen aan de wervelkolom, het ruggenmerg, de hersenen of de grote vaten kunnen zenuwbanen beschadigd raken, terwijl de patiënt onder narcose is en dus niets kan aangeven. Intra-operatieve neuromonitoring maakt de functie van die banen tijdens de ingreep zichtbaar. Het operatieteam (chirurg, anesthesioloog en klinisch neurofysioloog) kan zo reageren op een verandering voordat die onomkeerbaar is.
Twee technieken staan centraal: somatosensorisch opgewekte potentialen (SSEP) en motorisch opgewekte potentialen (MEP). Daarnaast gebruikt de neurofysioloog vaak EMG van spieren en EEG, afhankelijk van de ingreep.
Wat zijn evoked potentials?
Evoked potentials, in het Nederlands opgewekte potentialen, zijn de elektrische reacties van het zenuwstelsel op een gerichte prikkel. Door een zenuwbaan te prikkelen en de respons verderop te registreren, kan worden beoordeeld of de baan geleidt. Tijdens de operatie worden de metingen steeds herhaald en met de uitgangssituatie (de baseline) vergeleken. De signalen zijn klein en worden door middeling van veel responsen uit de achtergrondruis gehaald.
SSEP: de sensibele banen volgen
Bij SSEP wordt een perifere zenuw elektrisch geprikkeld, bijvoorbeeld de nervus medianus of ulnaris aan de pols of de nervus tibialis bij de enkel. De respons wordt op de nek en op het hoofd (de hersenschors) geregistreerd. Zo wordt de geleiding over de sensibele banen in het ruggenmerg, de hersenstam en naar de hersenschors gevolgd. Als alarmcriterium wordt in veel protocollen en overzichten een amplitudedaling van meer dan 50 procent en/of een latentietoename van meer dan ongeveer 10 procent ten opzichte van de baseline genoemd. De grenzen verschillen per centrum en per ingreep.
MEP: de motorische banen volgen
Bij MEP wordt de motorische schors via de schedel elektrisch gestimuleerd. De respons wordt in spieren van armen of benen vastgelegd, of als golf in het ruggenmerg zelf. MEP volgt de motorische banen, SSEP de sensibele banen, zodat de twee technieken elkaar aanvullen: de ene kan veranderen terwijl de andere nog normaal is. Voor MEP bestaat minder eenduidigheid over de alarmcriteria; er wordt onder meer gesproken over het verdwijnen van de respons, een sterke amplitudedaling of een hogere stimulatiedrempel. Het eigen protocol van de afdeling is leidend.
Transcraniële elektrische stimulatie kent voorzorgen. Bij onder meer epilepsie, een schedeldefect, een hersenimplantaat of een pacemaker wordt het gebruik zorgvuldig afgewogen. Bijwerkingen als bijtletsel van de tong of bewegingen van de patiënt onder narcose worden met voorzorgsmaatregelen beperkt.
De invloed van de anesthesie
Evoked potentials reageren op anesthetica. SSEP is gevoelig voor vluchtige anesthetica en distikstofoxide. MEP is nog gevoeliger en vraagt in de regel om totale intraveneuze anesthesie (TIVA, bijvoorbeeld met propofol en opioïden) en een beperkt gebruik van spierverslappers. Goed overleg tussen anesthesioloog en neurofysioloog vooraf is daarom nodig. Ook bloeddruk, temperatuur en de lichaamshouding van de patiënt kunnen de signalen beïnvloeden. Een verandering in het signaal betekent dus niet automatisch een zenuwbaan in gevaar: het team beoordeelt eerst of er een technische of anesthesiologische oorzaak is.
Wat is bekend over de waarde?
IOM wordt in veel centra ingezet bij wervelkolomchirurgie, ingrepen aan het ruggenmerg, aneurysma- en tumorchirurgie en bepaalde vaatingrepen. De combinatie van SSEP en MEP is gevoeliger voor motorische uitval dan SSEP alleen. Het bewijs dat monitoring de uiteindelijke uitkomst verbetert, komt vooral uit observationele studies. Vergelijkend onderzoek is beperkt. Of en hoe wordt gemonitord, bepaalt het behandelteam per ingreep.
Apparatuur
Voor een betrouwbare registratie zijn een lage ruis, een stabiele stimulatie en een goede weergave van trends nodig. Intra-operatieve monitoring vraagt bovendien om apparatuur die voor de operatiekamer is bedoeld, met onder meer meerdere kanalen en stimulatie van de schors voor MEP.
De Neuropack S3 van Nihon Kohden, die VCM Medical als distributeur levert, is volgens de fabrikant een EMG- en EP-systeem voor de afdeling klinische neurofysiologie (KNF), met EMG, zenuwgeleiding en SEP als standaardmodules. Het is niet beschreven als intra-operatief monitoringsysteem; voor IOM is een ander type systeem nodig.
Veelgestelde vragen
Wat is het verschil tussen SSEP en MEP?
SSEP volgt de sensibele banen, van de periferie naar de hersenen. MEP volgt de motorische banen, van de hersenen naar de spieren. Ze vullen elkaar aan.
Merkt de patiënt iets van de monitoring?
Normaal gesproken niet: de metingen vinden plaats terwijl de patiënt onder narcose is. Bij motorische stimulatie kunnen wel spiertrekkingen optreden; het team neemt daarvoor maatregelen.
Waarom heeft de anesthesie zoveel invloed?
Anesthetica verminderen de amplitude van de signalen, motorische responsen nog meer dan sensibele. Daarom stemmen anesthesioloog en neurofysioloog de narcosetechniek vooraf op elkaar af.
Betekent een verandering altijd dat er schade is?
Nee. Eerst wordt gekeken naar technische oorzaken, de anesthesie, de bloeddruk en de temperatuur. Het team beslist wat er vervolgens gebeurt.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Neurologie bij VCM Medical · Over Nihon Kohden.
Lees ook: Evoked potentials uitgelegd: de zenuwbanen op de proef gesteld · Myasthenia gravis en repetitieve zenuwstimulatie (RNS).
Advies, demo of offerte aanvragen