Vasospasme monitoren met transcraniële Doppler (TCD) betekent dat de hersenslagaders na een subarachnoïdale bloeding worden gevolgd. U leest hoe TCD de vernauwing volgt, welke waarden in de literatuur worden genoemd, waar de grenzen van het onderzoek liggen en hoe de richtlijnen er verschillend over denken.
Wat is vasospasme na een subarachnoïdale bloeding?
Een subarachnoïdale bloeding (SAH) ontstaat meestal door een gebarsten aneurysma. Bloed stroomt dan in de ruimte rond de hersenen. In de dagen daarna kunnen de grote hersenslagaders vernauwen: vasospasme. Het begint meestal na een paar dagen, is vaak het sterkst rond de tweede week en trekt daarna weer weg.
Vasospasme is niet hetzelfde als uitgestelde cerebrale ischemie (DCI), een nieuw neurologisch tekort of een infarct dat in die periode ontstaat. Vasospasme draagt bij aan DCI, maar andere mechanismen spelen ook een rol. Er kan ook vasospasme op beeldvorming zijn zonder klachten, en DCI kan optreden zonder duidelijke vernauwing van een grote slagader. TCD volgt de vernauwing, geen DCI.
Vasospasme monitoren: wat meet TCD?
Bij een vernauwing van een vat stijgt de stroomsnelheid van het bloed. TCD meet die snelheid via een akoestisch venster in de schedel, vooral in de arteria cerebri media (MCA). Bij dagelijkse metingen ziet het behandelteam het verloop. Een snelle stijging van de gemiddelde snelheid kan wijzen op toenemend vasospasme, vaak voordat er klachten zijn.
Om vasospasme van een algemeen verhoogde doorbloeding (hyperemie) te onderscheiden, wordt de Lindegaard-ratio berekend: de snelheid in de MCA gedeeld door de snelheid in de extracraniële arteria carotis interna. Bij hyperemie stijgen beide, bij vasospasme vooral de snelheid in de MCA. In de literatuur worden voor de MCA onder meer de volgende richtwaarden genoemd. Protocollen verschillen en de waarden zijn indicatief:
- een gemiddelde snelheid onder circa 120 cm/s met een ratio onder 3 maakt vasospasme onwaarschijnlijk;
- een snelheid boven circa 120 cm/s met een ratio boven 3 past bij vasospasme;
- een snelheid boven circa 200 cm/s of een ratio boven 6 past bij ernstig vasospasme.
Ook de snelheidsstijging per dag telt mee. Voor de MCA is de voorspellende waarde het best onderzocht, voor andere vaten, zoals de arteria basilaris en de arteria cerebri anterior, is de betrouwbaarheid kleiner.
Beperkingen
- Geen bruikbaar venster: bij ongeveer 10 tot 15 procent van de patiënten is er geen temporaal venster.
- Snelheid, geen volume: de snelheid wordt ook beïnvloed door bloeddruk, hematocriet, CO₂-gehalte en andere factoren.
- Ervaring van de onderzoeker: de uitkomst hangt af van een consistente techniek.
- Voorspelling van DCI: de voorspellende waarde voor DCI is beperkt en verschilt per studie: een verhoogde snelheid gaat niet altijd met DCI gepaard en een normale snelheid sluit DCI niet uit. De test is geen vervanging voor klinische beoordeling en beeldvorming zoals CT-angiografie of CT-perfusie.
Wat zeggen de richtlijnen?
De richtlijnen verschillen hier. De Amerikaanse richtlijn (AHA/ASA, 2023) noemt TCD, CT-angiografie en CT-perfusie bruikbaar voor het opsporen van vasospasme en het voorspellen van DCI, mits er een geoefende beoordelaar is. De Britse NICE-richtlijn (NG228, 2022) vond onvoldoende bewijs dat routinematige TCD-monitoring de uitkomst verbetert en beveelt gebruik buiten onderzoek niet aan. Veel neurologische intensive-careafdelingen gebruiken TCD wel. Het protocol van de eigen afdeling is leidend, en de uitslag wordt samen met klinische bevindingen beoordeeld.
Praktische inzet
TCD is niet-invasief en kan aan het bed worden herhaald, zonder de patiënt te verplaatsen. Dat past bij de dagelijkse controles tijdens de risicoperiode. Voor lange of herhaalde metingen kan de sonde met een headset worden gefixeerd, zodat de opstelling gelijk blijft. Dat is nodig voor een goede vergelijking van de metingen over de dagen. Wie en hoe vaak meet, volgt uit het afdelingsprotocol.
Apparatuur van Compumedics DWL
Compumedics DWL levert TCD-systemen voor dit gebruik. De Doppler-BoxX is volgens de fabrikant een compact systeem met onder meer twee Doppler-kanalen en een meetbereik tot 1.200 cm/s, dat aan een externe pc wordt gekoppeld. De QL-software ondersteunt het onderzoek, de monitoring en de rapportage van de trend over de dagen. Voor het fixeren van de sondes biedt DWL onder meer een headband en een sondehouder (volgens de fabrikant). VCM Medical levert de systemen als distributeur van Compumedics DWL in Nederland, inclusief advies, installatie, training en service.
Veelgestelde vragen
Stelt TCD de diagnose vasospasme?
Nee. TCD geeft aanwijzingen voor vasospasme op basis van snelheid en ratio. De beoordeling gebeurt door het behandelteam, samen met het klinische beeld en eventueel CT-angiografie of CT-perfusie.
Hoe vaak wordt gemeten?
Dat verschilt per protocol. Veel afdelingen meten dagelijks in de risicoperiode, omdat het verloop informatiever is dan één meting.
Is het onderzoek belastend voor de patiënt?
Nee. TCD is niet-invasief en pijnloos en kan aan het bed worden uitgevoerd.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Neurologie bij VCM Medical · Over Compumedics DWL.
Lees ook: Wat is transcraniële Doppler (TCD)? · Cerebrale autoregulatie monitoren met TCD.
Advies, demo of offerte aanvragen