Hoe neuromusculaire monitoring (NMT) de mate van spierverslapping tijdens anesthesie meet, wat de train-of-four en de TOF-ratio zeggen en wat de NMT-module van Nihon Kohden volgens de fabrikant biedt.
Waarom spierverslapping gemeten wordt
Bij veel operaties krijgt de patiënt een spierverslapper. Die ontspant de spieren, zodat intubatie veilig kan en de chirurg goede operatiecondities heeft. De werking moet aan het einde van de ingreep voldoende zijn uitgewerkt. Een restblokkade kan de slikfunctie en de ademhaling nadelig beïnvloeden en wordt in de literatuur in verband gebracht met postoperatieve longcomplicaties.
Van buitenaf is de mate van blokkade moeilijk te beoordelen. Klinische tekens, zoals het optillen van het hoofd of een voldoende ademhaling, kunnen een restblokkade niet betrouwbaar uitsluiten. Neuromusculaire monitoring (NMT) maakt de blokkade meetbaar.
Wat doen spierverslappers?
Spierverslappers (neuromusculaire blokkers) grijpen aan op de neuromusculaire junctie, de overgang tussen zenuw en spier. Normaal draagt de zenuw daar een signaal over op de spier, waarna de spier samentrekt. Een spierverslapper onderbreekt die overdracht tijdelijk. Het effect neemt af naarmate het middel is uitgewerkt of wordt geantagoneerd. Hoe snel dat gaat, verschilt per middel, per patiënt en per spiergroep.
Hoe werkt neuromusculaire monitoring?
Bij NMT prikkelt het apparaat een perifere zenuw met korte elektrische pulsen, vaak de nervus ulnaris aan de pols, en meet het de reactie van de bijbehorende spier (de musculus adductor pollicis, die de duim naar de handpalm trekt). Hoe sterker de blokkade, hoe zwakker de reactie. Er zijn meerdere stimulatiepatronen:
- Train-of-four (TOF): vier prikkels kort na elkaar. Bij toenemende blokkade verdwijnen de reacties een voor een. De verhouding tussen de vierde en de eerste reactie is de TOF-ratio.
- Single twitch: een enkele prikkel, waarmee u de reactie op een vast moment volgt.
- Double burst stimulation (DBS): twee korte salvo’s, bedoeld om een restblokkade handmatig beter te beoordelen.
- Post-tetanic count (PTC) en tetanische stimulatie (TET): patronen voor een diepe blokkade waarbij de TOF geen reactie meer geeft.
De train-of-four wordt het meest gebruikt, omdat het patroon over een breed bereik informatie geeft.
De TOF-ratio en herstel van de spierfunctie
De TOF-ratio is de reactie op de vierde prikkel gedeeld door de reactie op de eerste. Bij een volledig herstelde neuromusculaire functie is die ratio dicht bij 1,0. Onder invloed van een niet-depolariserende spierverslapper wordt de vierde reactie zwakker dan de eerste. Dat heet fade.
De Amerikaanse richtlijn van de American Society of Anesthesiologists (2023) en de richtlijn van de European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (2023) gebruiken een TOF-ratio van 0,9 of hoger als maat voor voldoende herstel voor het ontwaken en de extubatie. Beide richtlijnen raden kwantitatieve monitoring aan, dus een apparaat dat de ratio meet. De reden is dat de zintuigen daar te beperkt voor zijn:
- Kwalitatief beoordelen: het zien of voelen van fade met een eenvoudige zenuwstimulator is subjectief. Bij een TOF-ratio hoger dan ongeveer 0,4 is fade niet meer betrouwbaar waar te nemen. Een restblokkade blijft dan onopgemerkt.
- Kwantitatief meten: een transducer meet de reactie en berekent de TOF-ratio. De uitkomst is objectiever en kan in het dossier worden vastgelegd.
De meetmethode beïnvloedt de uitkomst. Bij acceleromyografie, waarbij een versnellingssensor de beweging meet, kan de ratio zonder normalisatie aan het begin van de meting afwijken van die van andere technieken. Volg daarom de gebruiksaanwijzing van het toestel. Welke doelwaarden en welk antagonistenbeleid gelden, staat in het protocol van uw afdeling en in de richtlijnen; de anesthesioloog beslist.
De NMT-module van Nihon Kohden
De NMT Module (AF-101P) sluit volgens de fabrikant met een SMART-kabel aan op de multi-connector van een Life Scope-monitor. Gebruikt u een Life Scope G5, G7 of VS, dan toont de monitor ook een TOF-trend. Volgens de fabrikant:
- meet de module kwantitatief en automatisch met stimulatie-elektroden, een versnellingssensor (acceleromyografie) en een temperatuursensor;
- berekent de module de TOF-ratio automatisch;
- bedient u de module met een handbediening met vier snelkeuzetoetsen of via de monitor;
- ondersteunt de module TOF, single twitch, DBS, PTC en TET;
- is de behuizing spatwaterdicht (IPX4);
- verschijnen de waarden op de monitor, in de trends en via de HL7-uitvoer samen met de overige parameters in het dossier;
- kunt u de meting uitvoeren op de nervus ulnaris, de nervus tibialis of de nervus facialis.
Op de Life Scope E7-anesthesiemonitor is NMT onderdeel van het Smart Cable-concept, naast onder meer capnografie, gasmeting en BIS. Wij leveren dit portfolio als distributeur van Nihon Kohden in Nederland, met advies, installatie, instructie en onderhoud.
Veelgestelde vragen
Waarom moet spierverslapping gemeten worden?
Omdat de mate van blokkade van buitenaf moeilijk te beoordelen is. Een meting laat zien of een restblokkade overblijft, ook wanneer de patiënt er klinisch al goed uitziet.
Wat is de train-of-four?
Vier korte prikkels op een perifere zenuw. Het patroon van de vier reacties, en vooral de verhouding tussen de vierde en de eerste, geeft de diepte van de blokkade en het herstel weer.
Wanneer is de spierfunctie voldoende hersteld?
Volgens de ASA-richtlijn (2023) en de ESAIC-richtlijn (2023) geldt een TOF-ratio van 0,9 of hoger als voldoende herstel. Hoe u dat in de praktijk toepast, bepaalt uw afdelingsprotocol.
Wat is het verschil tussen kwalitatief en kwantitatief monitoren?
Bij kwalitatief monitoren beoordeelt u de reactie op de prikkels met het oog of de hand. Bij kwantitatief monitoren meet een sensor de reactie en toont het toestel de TOF-ratio als getal.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Patiëntmonitoring bij VCM Medical · Over Nihon Kohden.
Lees ook: Bispectrale index (BIS): de diepte van anesthesie meten · Anesthesiegasmeting en de MAC-waarde: wat de concentratie zegt over de narcose.
Advies, demo of offerte aanvragen