Met een bubble-onderzoek via transcraniële Doppler (TCD) kan een rechts-linksshunt, zoals een open foramen ovale (PFO), niet-invasief worden opgespoord. U leest hoe het onderzoek verloopt, wat de uitslag wel en niet zegt en welke plaats het inneemt naast echocardiografie.
Wat is een PFO en wanneer wordt ernaar gezocht?
Vóór de geboorte is er een natuurlijke opening tussen de rechter- en linkerboezem, het foramen ovale. Bij de meeste mensen sluit die kort na de geboorte. Bij ongeveer een kwart van de volwassenen blijft een kleine, klepachtige opening bestaan: het open foramen ovale (PFO). Meestal merkt iemand daar niets van.
Een PFO kan een rechts-linksshunt vormen: bloed, en daarmee een eventueel stolsel uit het veneuze stelsel, gaat van de rechter- naar de linkerharthelft zonder de longen te passeren. Dat wordt paradoxale embolie genoemd. Daarom wordt bij een herseninfarct zonder duidelijke oorzaak (cryptogeen infarct), vooral op jongere leeftijd, naar een shunt gezocht. Volgens de richtlijn van de European Stroke Organisation (ESO) van 2024 adviseert sluiting van de PFO naast bloedplaatjesremming bij geselecteerde patiënten van 18 tot 60 jaar met een infarct dat aan de PFO wordt toegeschreven; de PASCAL-classificatie helpt bij die selectie. Die beslissing neemt het behandelteam op basis van het totaalbeeld, niet op basis van één onderzoek.
Hoe werkt een bubble-onderzoek met TCD?
Een bubble-onderzoek, ook contrast-TCD of cTCD genoemd, verloopt in grote lijnen zo:
- Contrast: een mengsel van fysiologisch zout en lucht (agitated saline) wordt in een armader gespoten.
- Registratie: de Doppler-sonde meet tegelijk continu de stroming in beide middelste hersenslagaders.
- Rust en Valsalva: de test wordt in rust en tijdens een Valsalva-manoeuvre uitgevoerd. Bij het loslaten van het persen stijgt de druk in de rechterboezem tijdelijk, waardoor een shunt zich beter laat zien.
- Beoordeling: de longen houden de belletjes normaal tegen. Bij een shunt bereiken ze de hersenslagaders en verschijnen ze in het Doppler-signaal als korte, felle pieken (micro-embolische signalen, MES; ook wel HITS genoemd). Het aantal signalen bepaalt de gradering van de shunt; een veelgebruikte schaal heeft zes niveaus (Spencer).
Het tijdstip waarop de signalen verschijnen kan een aanwijzing geven over de plek van de shunt: bij een shunt in het hart verschijnen ze doorgaans binnen enkele hartslagen, bij een shunt in de longen later. Dat is een aanwijzing en geen bewijs: het Doppler-signaal toont niet waar de shunt zit. Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig, zoals echocardiografie.
Wat de uitslag zegt, en wat niet
In de meta-analyse waarop de ESO-richtlijn (2024) steunt, had cTCD ten opzichte van de referentiemethode een gevoeligheid van ongeveer 96 procent en een specificiteit van ongeveer 90 procent. De richtlijn ziet cTCD als een betrouwbare screeningstest. Een negatieve cTCD maakt een rechts-linksshunt daarom onwaarschijnlijk.
TCD detecteert wel dát er een shunt is, niet waar die zit:
- TCD kan een PFO niet onderscheiden van een andere intracardiale shunt of een shunt in de longen.
- De anatomie van de PFO, zoals de grootte, de tunnellengte en een gelijktijdig aanwezig atriumseptumaneurysma, zijn met TCD niet te beoordelen. Die informatie komt uit echocardiografie, bij sluiting vaak uit TEE.
- Volgens de ESO-richtlijn bestaat er geen gevalideerd diagnostisch algoritme voor PFO; TEE geldt als conventionele referentie, maar ook die methode heeft zijn eigen beperkingen.
- Bij ongeveer 10 tot 15 procent van de patiënten is het temporale venster ontoereikend. Ook een onvoldoende Valsalva-manoeuvre of een slechte injectie kan een negatieve uitslag veroorzaken.
TCD is daardoor een gevoelige screening die de cardiologische diagnostiek aanvult. TEE blijft nodig als de anatomie ertoe doet, bijvoorbeeld bij de voorbereiding van een sluiting.
Compumedics DWL
Compumedics DWL maakt TCD-systemen, zoals de draagbare Doppler-BoxX. De QL-software heeft volgens de fabrikant een module voor emboli-detectie, waarmee microbellensignalen kunnen worden geregistreerd en geteld. Dezelfde systemen kunnen ook voor routine-TCD, emboli-detectie en vasospasme-monitoring worden gebruikt.
Voor wie is het relevant?
Het bubble-onderzoek is relevant voor de neurologie (vooral bij een cryptogeen herseninfarct), de cardiologie en het vaatlaboratorium. Het maakt deel uit van een breder onderzoek naar de oorzaak van een herseninfarct of van een verdenking op een rechts-linksshunt.
Veelgestelde vragen
Is het bubble-onderzoek belastend?
Het onderzoek is niet-invasief, op het plaatsen van een infuusnaald in een armader na. Het vraagt medewerking bij de Valsalva-manoeuvre (persen). Het wordt algemeen als veilig beschouwd; voor contra-indicaties en nazorg geldt het protocol van de afdeling.
Toont TCD aan dat het om een PFO gaat?
Nee. TCD toont aan dát er een rechts-linksshunt is en geeft een indruk van de omvang. Of het een PFO betreft, wordt samen met echocardiografisch onderzoek vastgesteld.
Waarom de Valsalva-manoeuvre?
Bij het loslaten van het persen stijgt de druk in de rechterboezem tijdelijk. Een shunt laat zich dan beter zien, wat de gevoeligheid van de test vergroot.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Neurologie bij VCM Medical · Over Compumedics DWL.
Lees ook: Emboli-detectie met transcraniële Doppler · Peri-operatieve TCD-monitoring bij carotischirurgie.
Advies, demo of offerte aanvragen