Bij TCD-monitoring tijdens carotischirurgie volgt transcraniële Doppler (TCD) de bloedstroom in de hersenen en spoort het micro-embolieën op. U leest wat er wordt gemeten, welke veranderingen een signaal kunnen zijn en wat de grenzen van de techniek zijn.
Waarom TCD-monitoring bij carotischirurgie?
Bij een operatie aan een vernauwde halsslagader (carotisendarteriëctomie, CEA) of bij het plaatsen van een stent (carotisstenting, CAS) is de hersendoorbloeding tijdelijk kwetsbaar. Een vernauwing door aderverkalking verhoogt het risico op een beroerte; de ingreep zelf brengt drie eigen risico’s met zich mee:
- Micro-embolieën: losgekomen plaque, stolsel of lucht dat naar de hersenen kan reizen.
- Verminderde doorbloeding tijdens het afklemmen van de slagader, als de collaterale circulatie onvoldoende compenseert.
- Hyperperfusie na het vrijgeven van de slagader, als de doorbloeding aan de aangedane zijde sterk toeneemt.
TCD meet de stroomsnelheid en embolische signalen continu, met een sonde buiten de schedel. Daarmee kan het team deze risico’s tijdens de ingreep volgen.
Wat bewaakt TCD?
De sonde wordt gericht op de middelste hersenslagader (arteria cerebri media) aan de te opereren zijde en met een headset gefixeerd, zodat de meting stabiel en handenvrij doorloopt. De volgende parameters zijn daarbij van belang:
- Gemiddelde stroomsnelheid. Een sterke daling na het afklemmen wijst op onvoldoende collaterale doorbloeding. In de literatuur wordt vaak een daling van meer dan 50 procent ten opzichte van de uitgangswaarde als criterium gebruikt; de gebruikte grenswaarden verschillen per studie en per centrum.
- Micro-embolische signalen (MES). Korte, felle pieken in het Doppler-signaal die voorbijtrekkende deeltjes laten zien. Embolie tijdens de preparatie van de slagader en bij het sluiten van de wond is in onderzoek geassocieerd met perioperatieve beroertes.
- Hyperperfusie na het vrijgeven. Een toename van de stroomsnelheid met 100 procent of meer ten opzichte van de uitgangswaarde is in studies in verband gebracht met cerebrale hyperperfusie. Het bloeddrukbeleid daarbij bepaalt het behandelteam.
- Het moment van afklemmen en vrijgeven, of het ontplooien van een stent, waarop de signalen veranderen.
TCD kan ook laten zien of een tijdelijke shunt goed doorstroomd blijft. Of een afwijkende meting leidt tot een ingreep, zoals het plaatsen van een shunt, is een afweging van het team.
Voor, tijdens en na de ingreep
Vooraf kan een uitgangsmeting worden gedaan en kan worden beoordeeld of het akoestische venster bruikbaar is. Tijdens de ingreep geeft TCD de doorbloeding en de embolische belasting op de kritieke momenten weer. Na afloop kan worden gelet op hyperperfusie en nieuwe embolie in de herstelfase. Omdat TCD niet-invasief en herhaalbaar is, past het in dit hele traject.
Grenzen van de techniek
- Bij ongeveer 10 tot 15 procent van de patiënten is het temporale venster ontoereikend, waardoor monitoring niet mogelijk is.
- TCD meet snelheid, niet het volume van de doorstroming. Een snelheidsdaling vraagt interpretatie samen met bloeddruk, CO2 en de situatie in de operatiekamer.
- De sonde moet stabiel blijven zitten. Een verschoven sonde geeft een signaalverlies dat op een echte daling lijkt.
- Of monitoring leidt tot betere uitkomsten, is in grote vergelijkende studies niet vastgesteld. Centra verschillen in hoe zij TCD gebruiken, naast of in plaats van andere vormen van monitoring zoals EEG.
Samenwerking in de operatiekamer
Peri-operatieve TCD-monitoring is teamwerk. Chirurg, anesthesioloog en de klinisch neurofysioloog, laborant of klinisch fysicus die de monitoring uitvoert, delen dezelfde informatie in realtime. Vooraf is afgesproken welke signalen een reactie vragen, bijvoorbeeld een plotselinge daling van de stroomsnelheid bij het afklemmen of een toename van embolische signalen. Een goed gefixeerde sonde en een duidelijke weergave helpen het team om onder de druk van de operatiekamer snel te zien wat er verandert.
Apparatuur van Compumedics DWL
Compumedics DWL maakt TCD-systemen, zoals de Doppler-BoxX en de Multi-Dop-systemen. Volgens de fabrikant ondersteunt de Doppler-BoxX PW- en CW-Doppler en M-Mode; de mogelijkheden per systeem staan in de datasheet. De QL-software biedt modules voor routine-onderzoek, emboli-detectie en monitoring. Voor een stabiele registratie bieden de DWL-systemen fixatie-oplossingen voor de sonde, zoals een headset. Dezelfde systemen kunnen ook worden gebruikt voor routine-TCD, vasospasme-monitoring en bubble-onderzoek.
Veelgestelde vragen
Wat meet TCD tijdens een carotisoperatie?
De bloedstroomsnelheid in een hersenslagader, meestal de middelste hersenslagader, en micro-embolische signalen. Beide worden continu gevolgd, met aandacht voor het afklemmen, het vrijgeven en eventueel het ontplooien van een stent.
Is de monitoring belastend voor de patiënt?
TCD is niet-invasief; de sonde wordt met een headset gefixeerd. Tijdens de ingreep zelf is de patiënt onder narcose of regionale anesthesie, afhankelijk van de gekozen techniek.
Vervangt TCD andere bewaking?
Nee. TCD is een functionele aanvulling op de gebruikelijke peri-operatieve bewaking en beeldvorming. Welke vormen van monitoring worden gecombineerd, verschilt per centrum.
Meer bij VCM Medical
Bij VCM Medical: Neurologie bij VCM Medical · Over Compumedics DWL.
Lees ook: Emboli-detectie met transcraniële Doppler · Cerebrale autoregulatie monitoren met TCD.
Advies, demo of offerte aanvragen